光ファイバー Bフレッツ

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※お申し込み商品名

ファミリー100タイプ

マンションタイプ（プラン1）

マンションタイプ（プラン2）

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ビジネスタイプ

ひかり電話のみお申込（既にBフレッツをご利用中の方）

マンションタイプ(プラン1）→	1ユーザごとのお申込で8ユーザ以上のお申込が見込まれる場合
マンションタイプ(プラン2）→	代表者（管理組合様等）からのお申込で、16ユーザ以上のお申込が見込まれる場合。
※両プランとも1ユーザからお申込頂けます。

※お名前

※フリガナ

※性別

男　女

※年齢

20歳以上　 20歳未満
未成年者の申込みの場合、保護者様の名義での取得となります。

※お客様のパソコンのOS

※連絡先TEL

自宅　勤務先　携帯・PHS

例)03-0000-0000(ハイフン-)を付けてご記入して下さい

MAILアドレス

※連絡方法

メール、電話どちらでも可電話

※連絡の取れる時間帯

いつでも可　午前中　 12時～13時　 13時～17時　 17時～19時
※もっと詳細なご希望がある場合は備考欄に記入してください。
※ご希望に添えない場合がございますのでご了承くださいませ。

郵便番号

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※設置住所

建物名、部屋番号まで正確に記入して下さい。

設置住所の電話番号

例) 03-0000-0000(ハイフン-)を入れて下さい

※プロバイダ

インターネットをするにはプロバイダのお申込が別途必要です。

プラン変更		今現在利用中のプロバイダをプラン変更にて継続利用する。
紹介希望		オススメプロバイダを教えてほしい。
不要		お客様ご自身でプロバイダ契約する

※ひかり電話

要　不要詳細説明希望

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オプション等についてはお申込後ご確認をさせて頂きますので宜しくお願い致します。

その他(備考欄) ※オプションサービスお申込のご希望の場合は下記備考欄にご記入下さい。

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