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 フレッツADSL（電話共用型）　　　　　←設置場所にお電話が付いている方
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例）03-0000-0000 半角ハイフンを入れてご記入下さい
※ADSL種別 モアⅢ(47M) モアⅡ（24M） モア（12M）

8Mタイプ 1.5Mタイプ エントリー（1Mタイプ）
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※性別 男　 女
※年齢 20歳以上　 20歳未満
未成年者の申込みの場合、保護者様の名義での取得となります。
下記「ご名義人」に保護者様など成人された方のお名前を記入して下さい。
ご名義人
ご名義人フリガナ
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※連絡方法 メール、電話どちらでも可 電話
※連絡の取れる時間帯 いつでも可 　 午前中　 12時～13時　 13時～17時　 17時～19時
※もっと詳細なご希望がある場合は備考欄に記入してください。
※ご希望に添えない場合がございますのでご了承くださいませ。
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※設置住所

建物名、部屋番号まで正確に記入して下さい。
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建物名、部屋番号まで正確に記入して下さい。
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※プロバイダ
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オプション等についてはお申込後ご確認をさせて頂きますので宜しくお願い致します。

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